Roteiro de avaliação da dor crônica para fisioterapeutas: do primeiro contato ao plano
Um roteiro completo para avaliar dor crônica, classificar mecanismos, medir impacto e construir um plano terapêutico claro.
Avaliar dor crônica exige método. Sem método, a consulta vira uma coleção de informações soltas: exame de imagem, escala de dor, relato de piora, teste ortopédico, palpação e uma prescrição genérica.
Com método, a avaliação responde perguntas clínicas. Qual é o mecanismo predominante? Qual o impacto funcional? O que aumenta ameaça? O que o paciente evita? Como vamos medir evolução?
Em resumo
Comece por segurança e triagem.
Classifique duração e comportamento temporal.
Avalie intensidade, sofrimento e incapacidade.
Levante hipótese por mecanismo.
Defina metas funcionais e critério de reavaliação.
Use ferramentas para reduzir incerteza, não para substituir raciocínio.
Passo 1: triagem e segurança
Antes de discutir neurociência da dor, garanta que você não está diante de um quadro que exige outro caminho.
Investigue sinais de alerta, progressão neurológica, perda de força importante, alterações sistêmicas, histórico de câncer, trauma relevante, febre, perda de peso inexplicada, alterações esfincterianas e outros sinais conforme região e contexto.
Se houver suspeita relevante, encaminhe.
Passo 2: duração e comportamento temporal
Pergunte há quanto tempo a dor está presente ou recorrente. Depois classifique o comportamento. Essa etapa aprofunda a diferença entre dor crônica primária e secundária:
Contínua.
Contínua com flare-ups.
Recorrente.
Registre frequência e duração das crises. Esse dado será útil para mostrar evolução mesmo antes de grandes mudanças na escala de dor.
Passo 3: intensidade, sofrimento e incapacidade
Se você tiver poucos minutos, não deixe essas três medidas de fora.
Intensidade: quanto dói?
Sofrimento: quanto essa dor incomoda, assusta ou desgasta?
Incapacidade: quanto ela limita tarefas importantes?
Um paciente pode ter dor 7/10 com sofrimento 3/10 e incapacidade 2/10. Outro pode ter dor 4/10 com sofrimento 9/10 e incapacidade 8/10. A conduta não deve ser igual.
Passo 4: mapa corporal e topografia
Use body chart. Ele ajuda a diferenciar dor localizada, regional, difusa, multifocal ou neuroanatomicamente plausível.
Paciente que aponta com um dedo para o local da dor sugere padrão diferente daquele que passa a mão em uma região ampla ou pinta múltiplas áreas.
Topografia também ajuda na suspeita de dor neuropática, dor generalizada, dor referida e dor mista.
Passo 5: hipótese por mecanismo
Pergunte:
O padrão é mecânico, localizado e proporcional? Isso pode sugerir predominância nociceptiva dentro da classificação de dor nociceptiva, neuropática e nociplástica.
Há sintomas típicos e distribuição neural plausível? Nesse caso, aprofunde a hierarquia de dor neuropática possível, provável ou definitiva.
Há hipersensibilidade difusa, alodinia, sono ruim, fadiga, medo, sofrimento alto e desproporção? Achados como algometria, alodinia e limiar de dor podem ajudar a refinar essa hipótese.
A dor é primária, secundária ou não especificada neste momento?
Não force certeza. Trabalhe com hipótese e probabilidade.
Passo 6: exame físico direcionado
Evite bateria de testes sem pergunta clínica.
Se suspeita é nociceptiva, teste carga, movimento, irritabilidade e tolerância.
Se suspeita é neuropática, avalie sensibilidade, força, reflexos, distribuição e mecanossensibilidade neural. Use questionários de dor neuropática como apoio, não como confirmação isolada.
Se suspeita é nociplástica, procure sinais de hipersensibilidade, alodinia, somação temporal e modulação da dor, impacto global e fatores moduladores.
Passo 7: síntese compartilhada
O paciente precisa sair entendendo:
O que provavelmente está acontecendo.
O que não parece ser o principal problema.
O que será feito.
Como será medido.
O que ele deve observar até a próxima consulta.
Uma boa síntese reduz medo e melhora adesão.
Passo 8: plano inicial
O plano deve ter:
Meta funcional de curto prazo.
Estratégia de movimento. Quando atenção, medo e tarefa interferem na dor, considere princípios da rede de saliência no exercício terapêutico.
Critério de dose.
Educação em dor compatível com o mecanismo, incluindo modelos como neuromatriz e neurotags quando o paciente precisa compreender dor persistente sem lesão proporcional.
Reavaliação programada.
Exemplo:
"Nas próximas duas semanas, vamos reduzir a frequência dos flare-ups, retomar caminhada curta em dias alternados e monitorar se a dor retorna ao basal em até 24 horas."
Erros comuns
Começar pelo tratamento antes de formular hipótese.
Medir só intensidade.
Ignorar sofrimento e incapacidade.
Usar exame físico sem pergunta.
Não explicar o raciocínio ao paciente.
Não definir reavaliação.
FAQ
Quanto tempo deve durar uma boa avaliação?
Depende do caso, mas uma avaliação curta ainda pode ser boa se tiver estrutura. O problema não é tempo; é falta de direção.
Devo aplicar todos os questionários?
Não. Escolha instrumentos que respondam perguntas clínicas e mudem conduta.
O paciente precisa receber diagnóstico fechado na primeira consulta?
Nem sempre. Muitas vezes, o melhor é comunicar uma hipótese clara, plano de teste e reavaliação.
Próximo passo
Se você quer padronizar esse raciocínio e reduzir incerteza na avaliação de pacientes com dor crônica, conheça o Radar da Dor.
Referências: IASP; NICE NG193; NeuPSIG; conteúdo do curso Neurociência da Dor: Da Teoria à Prática Clínica, módulos 03, 04, 05 e 06.